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心肌梗死

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病因

心肌梗塞(myocardialinfarction)是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛,发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快,血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭

症状

猝死,心音异常,心悸,心律失常,心力衰竭,休克,紫绀,头痛,眩晕,晕厥

检查

心肌梗死应该做哪些检查?    

    (一)白细胞计数 发病1周内白细胞可增至10,000~20,000/mm3,中性粒细胞多在75%~90%,嗜酸粒细胞减少或消失。    

    (二)红细胞沉降率 红细胞沉降率增快,可维持1~3周。    

    (三)血清酶测定 血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)发病6小时内出现,24小时达高峰,48~72小时后消失,阳性率达92.7%。谷草转氨酶(AST或GOT)发病后6~12小时升高,24~48小时达高峰,3~6天后降至正常。乳酸脱氢酶(LDH)发病后8~12小时升高,2~3天达高峰,1~2周才恢复正常。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、γ-谷酰基磷酸转肽酶(γ-GTP)、丙酮酸激酶(PK)等。肌酸磷酸激酶有3种同工酶,其中CK-MB来自心肌,其诊断敏感性和特异性均极高,分别达到100%和99%,它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性。乳酸脱氢酶有5种同工酶,其中LDH1来源于心肌,在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现,可持续10天,其阳性率超过95%。    

    (四)肌红蛋白测定 尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定,也有助于诊断急性心肌梗塞。尿肌红蛋白在梗塞后5~40小时开始排泄,持续平均可达83小时。血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早,在4小时左右,高峰消失较CK快,多数24小时即恢复正常。   

    (五)其他 血清肌凝蛋白轻链或重链,血清游离脂肪酸,在急性心肌梗塞后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外,急性心肌梗塞时,由于应激反应,血糖可升高,糖耐量可暂降低,约2~3周后恢复正常。    

    [心电图和心向量图检查]    

    心电图有进行性和特征性改变,对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变,都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型:    

    1.坏死区的波形 向坏死心肌的导联,出现深而宽的Q波。    

    2.损伤区的波形 面向坏死区周围的导联,显示抬高的ST段。    

    3.缺血区的波形 面向损伤区外周的导联,显示T波倒置。    

    典型的心电图演变过程是:起病时(急性期)面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高,后者弓背向上与T波连接呈单向曲线,R波减低或消失;背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低。在发病后数日至2周左右(亚急性期),面向梗塞区的导联,ST段逐渐恢复到基线水平,T波变为平坦或显著倒置;背向梗塞区的导联则T波增高。发病后数周至数月(慢性期),T波可呈V形倒置,其两肢对称,波谷尖锐。异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。

    不典型的心肌梗塞心电图变化有:    

    (一)心内膜下心肌梗塞 心电图变化与重度心肌缺血者相仿,各异联除aVR表现为ST段抬高外,普遍呈ST段压低,T波呈先负后正的双向或倒置,R波降低,持续数周或数月,甚或长期存在,亦称无Q波的心肌梗塞。 

    (二)仅有T波改变的心肌梗塞 当心电图显示T波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置,同时伴有心肌梗塞的临床表现,以后T波又逐渐恢复时,有人认为可判断病人发生过心肌梗塞。但由于影响T波变化的因素很多,诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化。   

    (三)乳头肌梗塞  

    二尖瓣前外乳头肌梗塞时,I、aVL和V4~V6导联有异常改变;后内乳头肌梗塞时,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1~V4导联有异常改变。急性梗塞或断裂时,其表现多为J点压低,ST段弓背向上,T波倒置,或J点压低,ST段向下凹并压低;陈旧性梗塞时其表现多为J点压低,ST段下凹,T波直立。但这些图形的诊断特异性并不高。    

    曾有采用多达数十个电极置于胸前部,记录该处体表数十个导联心电图的等电位胸前部标测检查,测定其ST段抬高的程度和Q波出现情况标测成图,以ST段抬高或压低和Q波出现的总和,反映心动周期在胸壁上的时间电位变化,认为在判断急性前壁心肌梗塞的范围大小和发展过程方面较一般心电图检查准确。但其检查步骤繁琐对下壁心肌梗塞的定位并不敏感,故不常用。    

    心房梗塞时心电图表现为P波增高、增宽、有切凹和Ta波下降等变化。但极为少见。心向量图有QRS环的改变、S-T向量的出现和T环的变化。QRS环的改变最有诊断价值。因坏死的心肌细胞不激动,不能产生应有的电动力,心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行,所形成的QRS环,特别是起始向量将指向梗塞区的相反方,此时始向量的方位改变对定位有重要意义。ST向量的出现表现为QRS环的不闭合,其终点不回到起始点,自QRS不起始点至终点的联线为ST向量的方向,指向梗塞区,ST向量多在1~2周内消失。T环的改变主要表现为最大向量与QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夹角增大,T环长/宽比例<2.6∶1,T环离心支与归心支运行速度相等,此种变化历时数月至数年,可以消失。

    用心向量图诊断心肌梗塞可能较心电图更敏感,但并不更具特异性,需结合临床资料综合考虑。    

    [放射性核素心肌显影]    

    用99mTc焦磷酸盐进行心肌热点显象,多数病人坏死心肌摄取率在48~72小时内最高,6~7天后减少。阳性率在66%(心内膜下心肌梗塞)至89%(透壁性心肌梗塞)之间。用99mTc-MIBI或201T1作心肌冷点显象,前者在发病后30~80分钟进行时阳性率达100%;后者在发病后6小时内进行时阳性率几达100%,24小时后阳性率下降。用99mTc标记红细胞或白蛋白行门电路控制的核素心脏血池显象,可观察心室壁的动作和左心室的喷血分数,有助于判断心室功能、诊断梗塞后造成室壁动作失调和室壁瘤。 

    [超声心动图检查]    

    以二维、多普勒和M型超声心动图测定左心室的喷血分数、心室容量和室壁动作情况等,或加作多巴酚丁胺负荷试验可协助诊断。    

    其他检查如磁共振显象对诊断也有帮助。

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