病因

1.传染途径

80%～90%结核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，亦能造成呼吸道感染。胃肠道感染较少见。饮食物经低温(65～72℃)灭菌法(pasteurization)处理，可防止胃肠道感染。结核菌不能通过健康皮肤，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

2.影响发病的局部因素

从骨关节结核的好发部位来看，其发病除和致病菌感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。

(1)慢性劳损因素 大量临床事实证明，外伤性骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)肌纤维因素 血源性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

(3)终末血管因素 在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外，还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，血流速度较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起栓塞，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。长骨骨干结核之所以可见，还有网织内皮学说和免疫学说等。

3.骨关节病灶的形成

结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子，这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力，机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

症状

1.症状和体征

(1)年龄特点 髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成人患者，也多是在童年时罹患，到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身中毒症状 病人常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态，易哭、睡眠不良，以至行为变得不太活泼，容易疲劳。这时应注意到淋巴结炎的发生，腹股沟淋巴结肿大具有一定的意义。这一症状可能出现甚早，但也可能在髋关节结核的症状非常明显时，也不一定能触及到。

(3)疼痛和压痛 一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在膝关节，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。

(4)跛行 轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行。以后随着病情的发展，跛行逐渐加重，甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻，单纯滑膜结核者稍重，全关节结核者跛行最重。

(5)肌肉萎缩 患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显，患侧臀部消瘦，臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚，皮肤皱纹增厚的症状，也具有一定的意义。髋关节结核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成 早期病人有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性炎症的变化显著增剧。

(7)髋关节活动受限 最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现。

(8)畸形 患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。

2.X线表现

对于髋关节结核来说X线检查甚为重要，尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比，仔细阅片，才能发现轻微的病理改变。

(1)单纯滑膜型结核 ①患侧骨盆前倾较多，所以患侧闭孔变小。②患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。儿童的骨质疏松较为均匀，成人则阴影浓浅不一致。有时，在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。③关节间隙的改变，往往初期有增宽，可能是由于滑膜水肿和关节积液之故。以后，关节间隙变窄，主要在上外侧部，多是不均匀的。④患侧关节囊肿胀，可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大，并且向外侧膨隆远离关节，给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核 由于髋关节的位置比较深在，其局部解剖关系也较复杂，所以其较早期的骨改变不易被发现，特别是那些较小的病灶。

(3)早期全关节结核 来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是：骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性的骨质破坏较明显，且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节，但软骨下骨板大部尚完整。通常不发生骨膜变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核 该期之破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影，这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

检查