非典
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病因
传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征,SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）,临床上以发热、乏力、头痛,肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、乏力,头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷,呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低,抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）,截至2003年8月7日，全球累计发病例数为8422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%
症状
发热,头痛,咳嗽,呼吸异常,,胸痛,关节疼痛
检查
非典应该做哪些检查？
（一）外周血象
1、外周血细胞分析诊断标准：
（1）多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞减低，白细胞计数参考值范围（4～10）X109/L。
（2）大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。
2、结果解释
国内外不同文献报道的结果有所差别，造成这些差别的可能原因如下：
（1）SARS-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞），使外周血淋巴细胞数减低，而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低（参考范围0.20～0.40），除非淋巴细胞明显减少，SARS患者的白细胞不会受到明显的影响，但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化。另外，白细胞还受其他因素影响，如SARS患者合并感染时，中性粒细胞（占白细胞的50%以上）增高可使白细胞明显升高。因此，初诊SARS患者，观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。
（2）文献报道，诊断淋巴细胞减低的临界值（cutoff值）为1.2X109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标；（0.9-1.2）X109/L为可疑；＞1.2X109/L不支持SARS诊断。
（3）值得指出的是，在SARS疫情中，多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪，其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常，根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数。换言之，只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确，根据对200多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察，发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化，约60%以上有“核凝”、“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡，70%以上的中性粒细胞有“核脊突”，这会影响仪器分类的准确性。因此在进行血细胞分析时，在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查，或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查。
（二）SARS特异性抗体
1、特异性抗体检测标准
符合以下两者之一即可判断为SARS：
（1）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。
（2）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。
2、技术说明
（1）方法：WHO推荐酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫荧光试验（immunofluorescence assay,IFA）作为血清SARS－CoV抗体检测方法。
（2）双份血清标本：SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的。注意尽可能早地采取进展期标本。
（3）平行检测：进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的。ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内，IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片，这样检测抗体滴度才有可比性。
（4）检测抗体的种类：国内目前SARS-CoV抗体检测包括IgG、IgM或总抗体，其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高，均可诊断SARS。因IgG抗体持续时间较长，最好检测IgG抗体。
（5）试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证。
3、结果解释
进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或4倍以上升高，诊断SARS-CoV近期感染。
根据WHO的资料，ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS患者症状出现1个月内，应可浊出IgG抗体。
需要注意的是，有些SARS患者血清抗体（IgG和或/IgM）在进展期已为阳性，恢复期血清没有4倍及以上升高，但这些患者双份血清存在高滴度的抗体，可结合临床进行诊断。未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。
（三）SARS-CoV RNA
1、SARS-CoV RNA阳性判断标准
应用PCR方法，符合下面三项之一者可判断为检测结果阳性：
（1）至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例：鼻咽分泌物和粪便）。
（2）收集至少间隔两天的同一种临床标本送检检测阳性（例：两份或多份鼻咽分泌物）。
（3）在每一个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或重复PCR方法检测阳怀。
2、PCR检测结果的确认
（1）使用原始标本重复PCR试验；
（2）在第二个实验室检测同一份标本。
3、实验室检测的几个问题
对PCR检测有如下要求：
①使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验。应采用南控程序并确认一个合作试验室，以便于对阳笥结果进行交叉核对。
②对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准，特别是在低流行区。
③SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证，应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程，应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照。
④SARS-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间。采用ＰＣＲ方法会得到假阴性的结果，而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。
⑤严格执行实验室操作标准，避免阳性结果。
⑥在每次ＰＣＲ操作过程中，应包括合适的阴、阳性对照。在提取中应有一份阴性对照，在PCR运行中应有一份水对照，在核酸提取及PCR运行中应有一份阳性对照；患者标本检测必须要有阳性对照，以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）。
⑦扩增第二组基因区或进一步增加试验的特异性。
⑧患者出现症状后5～7天内采集标本阳性率最高。
4、标本的采集、运送及保存
（1）漱口液
①采集：采集有助于提高病毒检出率。应在患者进食2小时后采集标本，期间尽量少喝水。取无菌生理盐水5ml盛装在15ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内。选择发病早期（最好5天之内）的病例。采样时可让患者先咳嗽数声，然后用5ml无菌生理盐水漱口，漱口时让患者头部后仰，发出“噢声”，让采样液在咽部转动3-5秒，随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中。
②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。
（2）粪便
①采集：使用清洁便盆盛装患者粪便，用灭菌竹签挑取含脓、血或黏液的粪便置于15ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内。
②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后，应尽快进行处理及检测，如果在24小时内可安排检测，标本可置于4℃保存。如果未能安排检测，则放-20℃保存，需要长期保存应置于-70℃。
（四）T淋巴细胞亚群
1、外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准
大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群均减低，尤以CD4＋减低明显。
2、检测方法
应用流式细胞仪（Flow Cytometer,FCM）对相应荧光抗体标记的样本进行检测，计算CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋细胞的百分比和绝对值。
3、结果解释
（1）百分比：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群的百分比可减低或正常。
（2）绝对值：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亚群明显减低，其中以CD4＋亚群减低尤为显著。
（3）CD4＋、/CD8＋：正常或降低。
（4）个体差异：不同SARS患者之间存在着较大的个体差异，影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。
现已证实，T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋尤为明显。另外，糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群（主要为CD3＋、CD4＋、CD8＋）的动态检测，有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断，并且对于指导治疗（尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等）以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断SARS时，应排除人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD3＋、CD4＋、CD8＋的变化。T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性，即重型SARS患者较普通型明显，死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变，恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。
4、注意事项
（1）样本采集后应6小时内送检，24小时内完成检测。
（2）进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞，用以计算各亚群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）的绝对值。
（3）防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针，加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上。
（4）防止单克隆抗体的损失，对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上。
（5）操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。
影像学检查
影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
(一)影像检查方法
1、影像检查技术
X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术（computed radiography,CR）和数字X线摄影术（digital radiography,DR）有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变，一般应采用高分辨CT（high revolution CT,HRCT）检查。在图像的存储与传输系统（picture archiving and communication system,PACS）基础上建立的影像工作流程可提高工作效率，减少交叉感染。
放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定，预防感染，同时要严格执行X线的防护措施。
2、影像检查程序
（1）初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查。若X线平片未见异常，则应及时复查。如有条件可采用CT检查。
（2）治疗复查：在SARS治疗过程中，需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1-2天复查胸片1次。或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间。如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化，有条件者可进行CT检查。
（3）出院检查：出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查，直到炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例，CT可以显示X线胸片不能发现的病变。
（二）基本影像表现
SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
1、磨玻璃密度影
磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥温分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像，称为“碎石路”(crazy-paving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征（air brochogram）.
2、肺实变影
在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状，或弥漫分布的影像。
（三）不同发病时期的影像表现
在影像表现上，SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。
1、发病初期
从临床症状出现到肺部出现异常影像，时间一般为2-3天。X线及CT表现为肺内小片状影像，密度一般较低，为磨玻璃影，少数为肺实变影。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见，少数为多发。较大的病灶可达肺段范围，但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低，与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。
2、病变进展期
病变初期的小片状影像改变多在3～7天内进行性加重。多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫性病变 。病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见，或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多，CT显示肺血管影像增多。有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影，称为“白肺”。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”，也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布，呈肺野中心性分布者很少见。
影像学的动态观察表明，影像的形态和范围变化快，大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化，较快者一天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后，又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1-2次。病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长，可比一般患者增加1倍，甚至持续更长的时间。
3、病变的吸收及康复
病变吸收一般在发病2～3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改为需要随访观察。
